Envoyer à un ami Imprimer
> Accueil > La maladie de Crohn > Les vidéos d'experts > Comprendre les traitements de la maladie de crohn

Rv EXPERT crohn par : MARC LEMANN, GASTRO-ENTÉROLOGUE

Marc Lemann est Gastro entérologue, chef de service d’hépatogastroentérologie à l’hopital Saint Louis à Paris Il est président du GETAID (Groupe d’Etude Thérapeutiques des Affections Inflammatoires du tube Digestif).
A la mémoire du Pr Marc Lemann, une pensée pleine de reconnaissance pour son expertise, son professionnalisme et sa contribution.

à l’affiche : Comprendre les traitements de la maladie de crohn

Anti-TNF / Immunosuppresseurs / Maladie de Crohn / Traitements

questions abordées

Qu’est-ce que la maladie de crohn, qu’est-ce qui la caractérise et comment évolue-t-elle ?

La maladie de Crohn touche différentes parties du tube digestif, rarement toutes les parties en même temps. Elle touche principalement l’intestin grêle, le petit intestin – surtout dans sa terminaison, qu’on appelle l’iléon- , le gros côlon est également souvent touché ainsi que d’autres parties comme l’anus et la partie haute du tube digestif, mais c’est plus rare.
Ce qui caractérise la maladie, c’est une inflammation chronique au niveau de l’intestin. Il y a des périodes où l’on trouve l’inflammation dans certaines zones, et d’autres où elle diminue. Mais c’est une inflammation qui demeure, c’est une maladie chronique que l’on n’arrive pas à guérir aujourd’hui.Elle débute souvent chez le sujet jeune. L’âge où elle débute actuellement, se situe autour de 25 ans en moyenne, mais ça peut être plus jeune. Mais comme on ne sait pas la guérir, on peut la trouver également chez des personnes plus âgées.La grande caractéristique de son évolution est de donner des périodes que l’on appelle des crises ou des poussées au cours desquelles les personnes qui ont la maladie vont avoir des symptômes : diarrhée, douleurs du ventre, parfois de la fièvre. Puis il y a d’autres périodes où les symptômes disparaissent, généralement avec l’effet des traitements ou spontanément, c’est ce que l’on appelle les phases de rémission de la maladie.La fréquence des crises est difficile à prédire chez un malade. Certains malades peuvent avoir une crise tous les deux, trois ans, et puis d’autres, au contraire, ont des crises très rapprochées. Chez eux, évidemment, on va être enclins à utiliser des traitements plus puissants.On ne sait pas prédire la fréquence des crises chez les malades. Il faut avoir une période d’observation sur la maladie pour savoir quel est son profil évolutif.

Comment fait-on le diagnostic de la maladie de crohn ?

Pour faire le diagnostic de la maladie de Crohn il faut tout d’abord y penser. C’est le plus important. Et ensuite, on fait une endoscopie (une coloscopie le plus souvent) et généralement, on peut faire le diagnostic avec la coloscopie. Il y a quelques cas difficiles où on va devoir faire des examens plus compliqués comme une radio de l’intestin grêle, un scanner ou d’autres examens plus rares. Mais dans 90 % des cas, la coloscopie va permettre le diagnostic et aussi de faire des biopsies, qui sont très importantes pour le diagnostic.

Que se passe-t-il chez un patient atteint de maladie de crohn ?

Les deux grands acteurs sont : la flore intestinale d’une part, sur laquelle on ne sait pas très bien agir aujourd’hui et l’inflammation et le système immunitaire de l’intestin d’autre part. Et c’est là qu’on agit principalement avec tous nos traitements en essayant de diminuer au maximum cette inflammation, en sachant qu’on a des médicaments qui agissent, malheureusement, sur tout l’organisme et pas seulement sur le tube digestif. Malheureusement les traitements ne sont pas spécifiques du tube digestif.

Quel est l’objectif des traitements utilisés dans la maladie de crohn ?

Une fois le diagnostic posé, on essaie de calmer la maladie avec un traitement immédiat.Il faut bien comprendre les traitements. Ils se divisent en deux grandes catégories :
• les traitements que l’on va utiliser au moment d’une crise : ils ont pour objectif de diminuer le plus vite possible tous les symptômes. Une fois que l’on a atteint cet objectif, on va essayer au contraire, d’éviter qu’il y ait une nouvelle crise.
• les traitements d’entretien : ils ont justement pour but d’éviter les nouvelles crises, de stabiliser la maladie. Finalement, ce sont ceux-là qui sont les plus importants, puisque notre objectif principal, c’est que les malades aient le moins de symptômes, le plus rarement possible, puisqu’on n’arrive pas, aujourd’hui, à guérir cette maladie, à débarrasser pour toujours les malades de leurs symptômes.
On peut avoir des périodes où les traitements sont assez intensifs, sont multiples pour essayer de contrôler au mieux la maladie. Mais à d’autres moments, au contraire, on va pouvoir les réduire un peu. Il arrive que l’on arrête tous les traitements, mais c’est assez rare. Le plus souvent, il y a en toujours au moins un, à la dose minimale que l’on peut donner, qui sert à diminuer l’inflammation.

comment le spécialiste choisit-il le traitement qu’il va prescrire à son patient atteint de maladie de crohn ?

On va déterminer notre stratégie en fonction de plusieurs éléments.
Le premier, c’est l’intensité des symptômes et la rapidité avec laquelle il faut agir. Le deuxième, c’est à quel endroit la maladie est située sur le tube digestif, car on n’a pas tout à fait les mêmes stratégies selon la partie qui est touchée. Le troisième, ce sont les risques : Si on ne fait rien, que risque-t-il de se passer ? Si une grande partie du tube digestif est touchée, évidemment, on va agir plus vite, plus intensément que si c’était un court segment d’intestin, pour lequel les enjeux sont moindres. Et c’est comme ça que l’on guide principalement nos traitements.

A quelle fréquence doit-on voir son gastro-entérologue?

Le rythme habituel pour voir son gastro-entérologue en période un peu difficile (poussée, crise) est tous les mois ou tous les deux, trois mois. Et puis quand les choses sont beaucoup plus calmes, la fréquence est à d’à peu près tous les six mois, voire tous les ans quand la situation est parfaitement calmée.

Comment sait-on qu’un traitement est efficace chez un patient ?

Pour évaluer l’efficacité d’un traitement, on se base, bien entendu, sur les symptômes. On essaie d’évaluer soit qualitativement par l’interrogatoire du patient, soit même quantitativement en utilisant des index pour juger de l’effet des traitements sur les symptômes. On se base parfois aussi, sur des tests sanguins (par exemple la CRP) qui ne nous donnent pas des informations capitales, mais qui sont des indications de l’efficacité du traitement. Il y a d’autres paramètres comme la CRP qui servent à mesurer le degré d’inflammation. Néanmoins ce n’est pas parfait : on peut avoir une CRP normale et une maladie encore un peu active.
Dans certains cas, on va utiliser d’autres examens pour vérifier que les traitements sont efficaces, comme par exemple, une coloscopie ou une radio, qui permettent de donner des informations extrêmement précises sur le degré d’inflammation qui reste dans le côlon ou sur l’existence de complications éventuelles en train de s’installer. De plus en plus, on utilise ces outils pour mesurer l’effet des traitements. Notamment, grâce à la coloscopie on peut vérifier qu’une cicatrisation s’opère au niveau du tube digestif. De nos jours, de plus en plus, on vérifie que le traitement est efficace en utilisant la coloscopie d’une part, mais aussi, ces nouvelles radiologies qui ne sont pas irradiantes, comme par exemple l’IRM ou l’échographie, qui donnent des informations presque équivalentes à celles de la coloscopie.

Existe-t-il des traitements différents pour les formes légères et sévères de la maladie de crohn ?

Pour calmer les symptômes d’un patient qui a des symptômes modérés (ou même plus intenses), on va généralement donner des médicaments dits « immunosuppresseurs classiques » en comprimés (les corticoïdes par exemple). Si les symptômes sont plus importants, on peut recourir dans un deuxième temps à un traitement par anti-TNF en perfusion ou en injection. Les anti-TNF sont des médicaments que nous avons à notre disposition depuis une dizaine d’années et qui nous ont apporté une plus grande facilité à contrôler la maladie.

Quand faut-il envisager l’utilisation des anti-tnf alpha ?

On peut échapper dans le temps à certains traitements : on peut avoir un traitement que l’on a pris pendant plusieurs années (un immunosuppresseur classique par exemple), mais qui perd son effet parce que la maladie a tourné, qu’elle n’est plus la même, qu’elle plus difficile à contrôler : il faut alors utiliser un autre médicament. Au préalable, il faut toujours s’assurer que l’on n’est pas face à une complication de la maladie, à un abcès, à un rétrécissement de l’intestin en faisant des examens. Et si il n’y a pas de contre-indication, c’est le bon moment pour changer de traitement et passer à un anti-TNF. Ces médicaments, qui sont maintenant éprouvés, sont très efficaces.

Que se passe-t-il si on ne se traite pas ou plus et peut-on envisager de ne se traiter que pendant les crises ?

Les malades sont tous d’accord pour se traiter au moment où ils ont les symptômes, pendant les crises. Et puis au bout de quelque temps, tout va mieux, ils reprennent une vie normale et parfois il arrive qu’ils oublient un peu les traitements voire qu’ils envisagent de ne plus en prendre. Or, quand on arrête un traitement, la maladie continue à évoluer en sourdine. Il peut ne pas avoir de symptôme, les examens sanguins peuvent être normaux, alors que la maladie est toujours là.
Ce n’est donc pas une bonne idée de ne se traiter qu’en période de crise. C’est une vue à court terme qui ne prévient pas l’apparition d’éventuelles complications. Souvent, les patients font leur expérience : ils vont interrompre leur médicament et ils vont avoir une rechute. A ce moment-là, ils comprennent l’enjeu du traitement. Et généralement, même s’ils sont jeunes, les patients acceptent l’idée d’un traitement permanent, continu pour éviter de nouvelles crises.
C’est peu à peu que vont se constituer des choses irréversibles : c’est pour cela que, de plus en plus, on donne de façon quasiment permanente, un traitement de fond dans ces maladies. On peut le réduire à certains moments, mais il faut quand même qu’il soit présent presque toujours chez nos patients.

Quand on est traité par un anti-tnf alpha, est-il nécessaire d’associer d’autres traitements ?

On peut utiliser les anti TNF alpha isolément chez certains patients. Chez d’autres, il est préférable de les associer à un immunosuppresseur classique. On a montré assez récemment, dans une grande étude, qu’il était sans doute préférable, au moins au début de la maladie, de donner un immunosuppresseur associé à un anti-TNF pour augmenter les chances de succès. Après, on discute de réduire le traitement si les choses sont stabilisées. Au moins au début, on a peut-être intérêt à faire des stratégies d’association pour être très efficace. Ça n’est pas vrai dans tous les cas : il y a des personnes chez qui on doit utiliser un traitement isolément.

Quel est le taux de succès des immunosuppresseurs classiques et des anti-tnf alpha ?

Les immunosuppresseurs classiques ne soulagent pas les crises : ils n’agissent que comme un traitement d’entretien pour éviter de nouvelles crises. Quand on commence un immunosuppresseur classique, après une crise, on est dans une situation de traitement d’entretien. Les chances de succès après une année, sont de l’ordre de 40, 50 %. Chez les personnes pour qui le traitement marche, c’est un très bon traitement. On arrive à bien stabiliser la maladie sur de longues périodes avec les immunosuppresseurs classiques.
Pour les anti-TNF, il y a un effet double : ils ont un effet sur la crise, qu’on obtient dans à peu près 90 % des cas : tout de suite, on voit disparaître les symptômes. Après une année de traitement, il y a des patients qui échappent au traitement, le résultat est alors un peu différent avec un taux de succès qui se situe entre 50 et 60 % des cas. Malheureusement, un des problèmes de ces traitements anti-TNF alpha, c’est qu’on peut perdre l’effet avec le temps, parce que ce sont des traitements un peu plus complexes et qu’on s’immunise contre eux. On peut changer d’anti-TNF si nécessaire, avec le temps.

Peut-on prédire la réponse à un traitement immunosuppresseur ?

On ne peut malheureusement pas prédire la réponse d’un patient à un traitement immunosuppresseur. On sait qu’il y a des malades qui vont répondre difficilement, parce qu’ils ont une maladie compliquée. Mais si on exclut ces cas un peu particuliers, on a du mal à prévoir l’effet sur le long terme du traitement, chez une personne. C’est une chose difficile à accepter pour nos malades de ne pas savoir si le traitement qu’ils débutent va vraiment être efficace.

Existe-t-il des options si le traitement par anti-tnf alpha ne fonctionne pas ?

En cas d’échec des anti-TNF alpha, on peut revenir à des traitements immunosuppresseurs classiques mais ce n’est pas fréquent. La plupart du temps, on a tendance à escalader les traitements, c’est-à-dire à commencer par des traitements assez classiques et aller vers des nouveaux traitements comme les anti-TNF. C’est une stratégie qui est peut-être en train de changer.

Que faut-il savoir sur les traitements immunosuppresseurs ?

L’immunité, c’est ce qui sert à lutter contre les infections, contre le cancer aussi. Il est logique de craindre un peu les traitements immunosuppresseurs. Dans la maladie de Crohn, on ne cherche pas à avoir une immunosuppression trop puissante, comme on peut le faire dans les cas d’une greffe de rein par exemple. On cherche au contraire à ce que cette baisse de l’immunité soit modérée, persistante, chronique, et puis, chaque fois que possible, on essaie de diminuer un peu son niveau pour éviter d’éventuelles complications de cette immunosuppression. Les complications étant essentiellement les problèmes d’infection, rares mais quand même un peu plus fréquentes quand on prend ces traitements.

Faut-il retarder l’utilisation des anti-tnf alpha ?

Il y a quelques années les anti-TNF étaient le recours ultime. C’est moins vrai aujourd’hui : quand on est face à un patient qui a une maladie de Crohn d’emblée difficile, il nous arrive d’aller vite vers un anti-TNF si les traitements par immunosuppresseurs classiques et corticoïdes ont échoué. On voit donc bien qu’on ne réserve plus systématiquement ces traitements au dernier recours.

Quel est le recul des scientifiques sur les anti-tnf alpha ?

Le premier anti-TNF utilisé dans la maladie de Crohn date d’il y a 10 ans, auxquels il faut ajouter les quelques années d’essais cliniques où on a expérimenté ces traitements sur un petit nombre de personnes. Mais ce qui est nouveau, c’est que l’on déployé un vaste effort d’évaluation, de surveillance, d’information sur l’effet de ces traitements. A tel point que les traitements plus conventionnels, plus classiques ont fait l’objet d’une réévaluation parce qu’on avait beaucoup d’informations sur les anti-TNF et on en manquait sur les anciens traitements. Donc, on a tout réévalué. Ça a été l’occasion d’une complète réévaluation de l’effet et des effets secondaires de tous les traitements.

Que doit-on surveiller chez un patient traité par anti-tnf alpha ?

Chez un patient traité par anti-TNF alpha on surveille bien sûr le risque d’infection. Cette surveillance demande des précautions. C’est pourquoi, juste avant de débuter un anti-TNF, il y a une évaluation de toute une série de paramètres pour être certain qu’on ne prend pas de risques. On s’assure que le patient n’a pas d’infection, qu’il n’a pas la tuberculose car c’était un des risques qu’on pouvait avoir avec les anti-TNF alpha. Grâce à ces précautions, on évite beaucoup de risques. Et puis, une fois que le traitement est débuté, on surveille également ces paramètres, de façon beaucoup plus modérée, via une prise de sang et un examen clinique.Les données sur l’utilisation à long terme des anti-TNF sont plutôt rassurantes. Et les anti-TNF alpha qui, au départ, faisaient un petit peu peur, aux médecins comme aux malades, ont apporté tellement d’informations que l’on a pu faire des comparaisons précises avec les autres traitements et on arrive à des risques similaires aux traitements plus classiques.

Quelles sont les questions des malades à propos des anti-tnf alpha ?

Les malades posent beaucoup de questions sur ces traitements par anti-TNF. Ils veulent s’informer sur la sécurité, et ils ont raison. Il est très important qu’ils soient bien informés. Il est très difficile aujourd’hui, d’imaginer une médecine avec un malade qui ne connaîtrait pas son traitement de façon très approfondie. C’est très important qu’il soit bien informé. On lui remet très souvent des fiches d’information qu’il peut consulter entre 2 consultations et ainsi revenir ensuite nous poser les questions pertinentes soulevées par sa lecture. D’ailleurs les patients ont toute l’information dont leur médecin dispose, pratiquement en temps réel, grâce aux moyens modernes comme Internet.

Le choix de la mise sous anti-tnf alpha se fait-il en accord avec le patient ?

Le choix de la mise sous anti-TNF alpha se fait toujours en accord avec le patient. Et on essaie toujours d’anticiper les décisions. On prépare cette possibilité avec le patient et on prend le temps de discuter, le malade a le temps de se renseigner. Par contre, parfois, pour les formes de maladie difficiles, on doit prendre la décision très vite. Mais c’est assez rare que l’on n’ait pas le temps de discuter de façon approfondie avec le patient, de lui donner les informations dont il a besoin et toutes les données qu’il souhaite avoir.

Y a-t-il des traitements que l’on peut prendre pendant la grossesse ?

La question des traitements à prendre pendant la grossesse est toujours une question un peu délicate parce que, quand on fait des essais cliniques avec les nouveaux traitements, on exclut toutes les femmes enceintes du champ de l’expérimentation. Donc, quand un nouveau traitement est mis sur le marché, on commence sans aucune information sur ce qu’il peut se passer pendant une grossesse. On est obligé d’attendre des grossesses accidentelles : des personnes qui sont enceintes et qui ne le désiraient pas, qui gardent leur enfant, et qui continuent leur grossesse avec le traitement. Aujourd’hui, avec la plupart des traitements modernes, y compris les anti-TNF, on a cette information. Et on peut dire qu’il y a assez peu de traitements que l’on ne peut pas utiliser de façon formelle pendant la grossesse quand on a une maladie de Crohn. Ce que les médecins disent aux jeunes femmes, c’est d’avoir des grossesses programmées car les grossesses accidentelles nous placent toujours un peu en situation d’anxiété. Ainsi, si une grossesse est prévue, on réévalue la nécessité de tous les traitements, certains peuvent être arrêtés si la situation est bonne. Et puis, si c’est nécessaire, on peut maintenir beaucoup de traitements. Alors, évidemment, tout dépend des molécules : il y a une petite finesse dans la décision, mais beaucoup de traitements sont possibles. C’est rassurant aussi pour les patients de savoir que la grossesse ne va pas être une traversée du désert en termes de traitement. Ils vont pouvoir en recevoir pendant la grossesse, et donc, ils vont pouvoir avoir des grossesses.
La grossesse est quelque chose qui s’anticipe toujours. Il faut toujours en parler avant, à la consultation initiale qui va avec le diagnostic et lors des prochaines visites.

Quand faut-il faire le choix de la chirurgie pour un patient atteint de la maladie de crohn ?

La chirurgie n’est pas une mauvaise solution dans certains cas.
Premièrement, face à une complication, on y est contraint : on a souvent la nécessité d’opérer.
Deuxièmement, dans certaines situations, le traitement médical ne fonctionne pas très bien. Il y a des « bons » cas de chirurgie, quand la maladie est dans un endroit limité, un segment court de l’intestin. C’est souvent l’intestin grêle terminal, l’iléon, que l’on peut enlever et retrouver une facilité de traitement.
Quand la maladie est beaucoup plus diffuse, quand elle touche tout le côlon, plus l’anus ou une partie de l’intestin, on va être beaucoup plus réticent à aller vers une opération et la réserver aux cas vraiment difficiles extrêmes. Mais il faut savoir aller vers une opération quand c’est une solution simple. Souvent, ce n’est pas une grosse opération, et elle peut changer complètement la situation et rendre le traitement beaucoup plus facile.

Quelle est la prise en charge de la maladie après une chirurgie ?

Après une chirurgie, ce n’est pas un schéma classique de prise en charge de la maladie, parce que l’on a remis, en quelque sorte, les pendules à zéro : on a donc plus de facilité à traiter. On peut rester un certain temps sans traitement. On peut en profiter pour arrêter de fumer, qui est une bonne idée dans la maladie de Crohn, surveiller la maladie, et au bout de quelque temps, on voit que la maladie reprend. Souvent, il n’y a pas de symptômes, mais les examens (coloscopie, examens sanguins) se modifient et on décide de reprendre le traitement pour éviter de se trouver à nouveau en situation de crise.
Cette période qui suit l’opération peut être un bon moment, où on est un peu tranquille sans les traitements.

Quels conseils donner aux patients sous immunosuppresseurs classiques ou anti-tnf alpha vis-à-vis de la grippe h1n1 ?

On a établi quelques règles simples : si on n’est pas sous immunosuppresseur, on est à peu près dans la situation de la population générale, et donc, il n’y a pas de recommandations différentes de celles qui vont être données par les autorités de santé, c’est-à-dire de vacciner les personnes à risques : femmes enceintes, les très jeunes enfants, etc. Puis si on a une grippe qui démarre, on peut donner un traitement antiviral. Pour les patients qui reçoivent des immunosuppresseurs, on est un peu plus exigeants et on recommande les vaccins (vaccin pour la grippe saisonnière, et pour le pneumocoque). C’est une recommandation générale, chez tout malade qui prend un immunosuppresseur, d’avoir cette double vaccination car, quand la grippe se complique, c’est souvent quand elle s’infecte avec un pneumocoque. Et puis on recommande également le vaccin contre la grippe H1N1, la grippe A. Il y a eu beaucoup de discussions sur le vaccin avec ou sans adjuvant. La recommandation après réflexion sur avantages respectifs des deux possibilités, est de recommander le vaccin avec adjuvant, plutôt que sans, pour la maladie de Crohn avec immunosuppresseur. Si une grippe vient, il faut être rapide et à ce moment-là, intervenir et donner un traitement plus rapide que si on n’a pas d’immunosuppresseur. On suspend souvent le traitement immunosuppresseur pendant la période de la grippe. Tout ça, c’est de la précaution, puisque pour l’instant, on n’a pas observé de grippe particulièrement grave dans la population bien restreinte de la maladie de Crohn traitée par immunosuppresseurs. Mais c’est par extension à d’autres maladies où on a pu voir des cas un peu graves que l’on a pris ces précautions.

Quels sont les messages clés de ce rendez-vous d’expert ?

La première chose, c’est que le traitement a beaucoup changé dans les dix dernières années et que manifestement, c’est l’arrivée des anti-TNF qui a fait ce grand changement. Avec non seulement un usage de plus en plus important de ceux-ci, mais aussi des immunosuppresseurs. On a changé complètement nos conceptions, et on a aussi amélioré nos ambitions. Il y a quinze, vingt ans, on ne cherchait qu’à améliorer les symptômes. Dès que les patients allaient bien, on levait le pied, et finalement, on allait droit à des complications. Aujourd’hui, on est plus ambitieux, on essaie, non seulement, qu’il n’y ait plus de symptômes, mais aussi que la maladie soit mieux maîtrisée. Ce sont les nouveaux objectifs des traitements. On essaie d’être plus fins dans notre gestion des paramètres biologiques, de la coloscopie, des examens IRM, etc.
On essaie aussi d’offrir le maximum de sécurité pour ces traitements. C’est parfois un petit peu lourd pour les patients parce qu’ils doivent avoir des bilans assez compliqués avant les traitements et aussi être surveillés assez étroitement pendant ceux-ci. Mais on a ainsi l’espoir de ne plus seulement étouffer la maladie, mais changer son cours : la dévier pour qu’elle soit moins difficile, avec moins de complications, de contraintes, et d’opérations. C’est le grand changement des dernières années.
De nouveaux traitements arrivent : pratiquement une cinquantaine de nouveaux traitements sont en préparation dans les tubes à essai. Beaucoup vont échouer, malheureusement, parce qu’on ne peut pas assurer que tous ces traitements soient efficaces et seront bien tolérés. Mais jamais, il n’y a eu une telle effervescence de traitements autour de ces maladies. Nous avons espoir d’arriver de mieux en mieux à prendre en charge la maladie de Crohn.
 

Les autres vidéos

vous n'êtes pas seul AbbVie
Avec le soutien  AFA ANGH CREGG GETAID SNFGE