Envoyer à un ami Imprimer
> Accueil > La maladie de Crohn > Les vidéos d'experts > Principes généraux du traitement de la maladie

Rv EXPERT crohn par : MATTHIEU ALLEZ, Gastro-entérologue

Il exerce dans un service hospitalier spécialisé dans la prise en charge des personnes atteintes de MICI à Paris, et dirige une équipe de chercheurs travaillant sur le rôle du système immunitaire dans les MICI. Il est membre du GETAID, du groupe REMIND, et participe au conseil scientifique de l’AFA.

à l’affiche : Principes généraux du traitement de la maladie

Alimentation / Maladie de Crohn / Médicaments / Traitements

questions abordées

A quoi est due l’inflammation?

Dans la maladie de Crohn, l’inflammation du tube digestif génère des lésions (des ulcérations, par exemple). Pour donner une idée de ce qu’est une ulcération, c’est comme un aphte, c’est-à-dire une perte de substance de la partie superficielle de la paroi. Suivant le site de ces lésions, les patients vont avoir des symptômes qui vont varier d’un patient à l’autre selon la zone atteinte.
Intéressons nous maintenant à « Pourquoi il y a cette inflammation ?». Si, au cours d’une endoscopie, on fait une biopsie et qu’on prend un petit morceau de l’intestin pour l’analyser au microscope, on voit qu’il y a des dégâts. La paroi superficielle de l’intestin est abîmée, il y a ces ulcérations et, associées à celles-ci, il y a des cellules de l’inflammation, des cellules du système immunitaire. Le système immunitaire est le système de défense de l’organisme, il est là pour nous protéger des infections, des virus, des bactéries et des parasites. Dans l’intestin, le système immunitaire joue un rôle très important car l’intestin est une zone d’échange avec l’extérieur puisque c’est la zone par laquelle on absorbe les aliments. Cette zone d’échange peut être utilisée par des parasites, des virus, des bactéries via l’alimentation. De ce fait, le système immunitaire est très important dans l’intestin.
Dans la maladie de Crohn, ce système immunitaire s’active de façon excessive et c’est cette activation du système immunitaire qui est à l’origine de ces lésions inflammatoires, de ces dégâts.

Que sait-on aujourd’hui de la maladie de crohn ?

La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin. Chaque mot a son importance. Chez les patients atteints de cette maladie, des segments du tube digestif sont le siège d’une inflammation chronique. Cette inflammation se traduit par ce qu’on appelle des lésions de la paroi de l’intestin. Les zones de l’intestin atteintes varient d’un patient à l’autre.

Quelles sont les causes de la maladie de crohn ?

Parler des causes et des mécanismes mis en cause dans la maladie de Crohn est très utile car cela permet de dédramatiser.L’inflammation de l’intestin, cette réponse immunitaire excessive, est liée aux bactéries de la flore intestinale. Dans notre intestin, il y a une quantité fantastique de bactéries : 100 000 milliards de bactéries, surtout présentes dans la fin du tube digestif. Les travaux de recherche chez l’animal et chez l’homme montrent que dans la maladie de Crohn il y a une situation de conflit entre le système immunitaire et les bactéries de l’individu. Une réponse immunitaire excessive dirigée contre les bactéries naturellement présentes dans l’intestin conduit à ces lésions qui ressemblent à des aphtes.
« Pourquoi est-ce que cela se produit ?». Il existe 2 types de facteurs de causalité : des facteurs de susceptibilité génétique et des facteurs environnementaux. Concernant les factures de susceptibilité génétique : chaque individu a un profil génétique différent et, certaines personnes, du fait d’altérations génétiques ou d’une composition de leurs gènes, vont avoir tendance à développer plus facilement une inflammation que le reste de la population. Mais les gènes n’expliquent pas tout. Il y a vraisemblablement des facteurs environnementaux, notamment un facteur majeur: le tabac. Le tabac joue un rôle aggravant dans la maladie de Crohn. Pire que ça, il est vraisemblable qu’il déclenche la maladie de Crohn. En effet, on observe qu’il y a plus de fumeurs parmi les patients atteints de la maladie de Crohn que dans la population générale, en prenant des populations comparables pour l’âge, le sexe, le milieu socioprofessionnel. Plus de fumeurs implique qu’il y a des personnes dont la maladie a débuté parce qu’ils ont fumé. Et donc, arrêter le tabac peut avoir un effet bénéfique sur l’évolution ultérieure de la maladie.

Quelle est la population touchée ?

La maladie de Crohn débute généralement dans les âges précoces de la vie : Rarement dans l’enfance, plutôt chez les adolescents ou les adultes jeunes. En fait, c’est une maladie qui peut débuter à tous les âges de la vie. Mais chez certains patients la maladie débute très tardivement dans la vie. D’un patient à l’autre, les symptômes vont varier suivant l’endroit où se trouve cette inflammation.

Quels sont les symptômes de la maladie de crohn ?

Les symptômes peuvent être d’ordre digestif : • Essentiellement la diarrhée qui est très fréquente, mais qui n’est pas un symptôme obligatoire. On peut avoir une maladie de Crohn sans avoir de diarrhée ;
• Des douleurs abdominales dont les caractéristiques dépendent encore une fois de l’endroit où se situe l’inflammation ;
• Des symptômes liés à l’urgence du besoin d’aller à la selle avec la difficulté de se retenir et parfois des accidents ;
• Parfois un retentissement sur l’appétit : pour des raisons de peur d’avoir mal ou parce qu’il n’y a plus d’appétit, il y a une restriction alimentaire chez des patients qui peut conduire à un amaigrissement ;
• Chez les enfants, la maladie peut être découverte à l’occasion d’un retard de croissance.
Et associés à ces symptômes digestifs, il y a les symptômes généraux : la fatigue, qui est très souvent rapportée par les patients, parfois des symptômes d’inflammation systémique comme de la fièvre et, chez certains patients, une atteinte d’autres organes, comme les articulations, la peau ou les yeux, c’est ce qu’on appelle des manifestations extra-intestinales.

Quelle est l’évolution de la maladie de crohn ?

La maladie de Crohn évolue classiquement sous la forme de poussées entrecoupées de périodes de rémission. Les poussées sont des périodes où il y a des symptômes, notamment des symptômes digestifs. Les périodes de rémission sont des périodes de tranquillité. Chez certains patients, la maladie peut évoluer sous la forme de poussées très fréquentes et chez d’autres, elles peuvent être espacées.
Quant à l’évolution de la maladie chez un patient, elle est difficile à prédire. Les médecins ont un peu de mal à savoir quels sont les patients qui ont une évolution un peu plus sévère que d’autres.La durée de vie des patients n’est pas diminuée par la maladie, leur espérance de vie est la même que pour la population générale.

Prise en charge de la maladie de crohn : étapes et objectifs

Le premier objectif, lorsque le patient a des symptômes est de contrôler ces symptômes (diarrhée ou douleurs abdominales par exemple), mais pas en utilisant simplement des médicaments qui calmeraient le symptôme. En effet, l’objectif des médecins est de calmer l’inflammation. Ils ont un arsenal de médicaments très large, dont l’utilisation varie suivant chaque cas, suivant la sévérité de la maladie, suivant les traitements pris précédemment.
Pour traiter les symptômes et calmer l’inflammation, on a recours notamment aux corticoïdes qui peuvent s’utiliser de façon brève. Il arrive que les patients redoutent ces médicaments car ils ont des effets secondaires qui ne sont pas négligeables, d’ordre esthétique souvent ou d’impact sur le comportement. Ils peuvent rendre un peu nerveux, donner des difficultés de sommeil et, sur le long terme, ils peuvent avoir des effets secondaires sur l’os et sur les yeux. Pour toutes ces raisons, ce sont des médicaments que l’on utilise de façon brève. Pour les patients chez qui les corticoïdes ne marchent pas ou plus, il faut trouver une alternative, d’autres médicaments plus puissants.
Le premier objectif est donc de contrôler les poussées et, dans la grande majorité des cas, on y arrive.
Le deuxième objectif est d’empêcher la maladie de revenir. Il s’agit alors de maintenir une rémission, de maintenir un état de tranquillité. A ce moment là, ce ne sont pas forcément les mêmes traitements. Par exemple, les corticoïdes ne sont absolument pas utilisés pour maintenir la rémission. Ce serait une erreur parce qu’ils ont des effets secondaires sérieux.On atteint la rémission clinique quand le patient n’a aucun symptôme en rapport avec sa maladie que ce soit la diarrhée ou les douleurs abdominales par exemple. La rémission est donc un retour à un état normal.
On vise la rémission clinique mais aussi l’amélioration des paramètres biologiques. En effet, il est très important quand on traite une maladie de Crohn d’avoir une vision et des objectifs à long terme. Il ne faut pas traiter simplement l’urgence, il faut toujours anticiper sur ce qu’on fera à moyen terme et à long terme pour permettre aux patients d’atteindre leurs objectifs de vie, c’est-à-dire avoir une vie familiale, professionnelle, sexuelle, affective normales. Et c’est possible avec une maladie de Crohn aujourd’hui. On n’est pas toujours très efficaces rapidement car il y a des variations d’un patient à l’autre et on est parfois obligé d’essayer des traitements car il est parfois difficile d’identifier le bon traitement pour le bon patient.
L’objectif des médecins est que leurs patients aient une qualité de vie normale, qu’ils aient des enfants, qu’ils aient une vie normale sans cure de corticoïdes, sans hospitalisation, sans intervention chirurgicale. Alors, cet objectif est parfois difficile à atteindre, mais on y arrive dans la grande majorité des cas.

Quelles thérapeutiques pour les formes compliquées de la maladie de crohn ?

Schématiquement, la maladie de Crohn est caractérisée par une réponse immunitaire excessive. Les médicaments que l’on utilise visent donc à diminuer l’activité du système immunitaire, ce sont des traitements anti-inflammatoires. On compte notamment les 5-amino-salicylique (les 5-ASA) : ils n’agissent pas sur l’immunité mais juste sur l’inflammation. D’autres médicaments agissent sur le système immunitaire, ils s’agit des immunosuppresseurs, des anti-TNFalpha, ou éventuellement de nouvelles molécules qui sont en développement actuellement et qui ciblent encore une fois des molécules ou des cellules du système immunitaire.

Quel est le bénéfice/risque des immunosuppresseurs ?

Avant de prescrire un traitement à un patient, le médecin réfléchit au « rapport bénéfice/risque » du traitement afin de mettre en balance ses bénéfices attendus et les risques potentiels. Les bénéfices peuvent être, selon les patients et les cas, de contrôler la maladie, d’éviter une intervention chirurgicale, d’obtenir l’arrêt des corticoïdes, d’avoir une qualité de vie normale ou de pouvoir avoir des loisirs. Ce sont des bénéfices atteignables. Puis on met en balance les risques. Aucun médecin ne souhaite bien entendu faire courir de risques inconsidérés à ses patients mais il est vrai que les traitements de la maladie de Crohn ne sont pas sans risque. Il faut tout de même relativiser ces risques : ils ne sont pas très élevés, mais il faut les connaître. Une fois que le « rapport bénéfice/risque » est évalué, le médecin prend sa décision au cas par cas.
Des progrès ont été faits ces dernières années pour obtenir une meilleure utilisation des médicaments, pour les utiliser au bon moment afin d’obtenir le maximum d’efficacité et ne pas prendre de risques inutiles pour des patients qui n’auraient pas besoin de ce traitement-là. Lors de l’arrivée des médicaments immunosuppresseurs, il y avait une crainte de diminuer l’immunité. En effet, si on considère les immunosuppresseurs, ils peuvent favoriser les infections virales, par exemple. Quant aux anti-TNF, si le patient a été dans sa vie en contact avec la tuberculose et qu’il reçoit ce médicament-là, la tuberculose peut se réveiller. Initialement, dans les années 2000, il y a eu des cas de tuberculose dans le monde. Aujourd’hui, ce risque est contrôlé, c’est-à-dire qu’on a des outils puissants pour rechercher la tuberculose avant de démarrer le traitement. On a acquis de plus en plus de connaissances pour limiter ces risques.
On peut rassurer les internautes sur les médicaments qu’on utilise aujourd’hui. En consultation, le gastro-entérologue spécialiste des MICI informe les patients. Et il fait un état des lieux : « Quelle est votre situation actuelle ? Quelle est votre vie quotidienne ? Qu’est-ce que vous risquez dans un court ou long terme ? Qu’est-ce que vous ne pouvez plus faire ? Qu’est-ce que vous voudriez faire ? ». C’est presque un bilan, avec des objectifs. Et ensuite, le traitement va débuter et on va prendre un peu de risques. Mais attention, on prend beaucoup moins de risques en se traitant qu’en laissant la maladie évoluer par elle-même : contrôler une maladie avec des traitements appropriés diminue les risques qui sont liés à la maladie elle-même.

Peut-on arrêter son traitement ?

Des études ont été réalisées pour évaluer ce qui se passait quand on arrêtait les traitements. Dans la grande majorité des cas, la maladie rechute. Dans ces études on identifie tout de même des patients chez lesquels on peut arrêter un traitement qui a été donné pour une période courte. Mais étant donné que la maladie varie d’un patient à l’autre, elle est difficile à prédire. C’est pourquoi, dans la grande majorité des cas, aujourd’hui, on est obligé de maintenir un traitement qui contrôle le système immunitaire. On espère découvrir des traitements qui permettraient d’agir de façon plus durable sur l’évolution de la maladie. Aujourd’hui, ce n’est qu’un concept mais les scientifiques travaillent sur l’idée de commencer des traitements plus précocement pour peut être pouvoir les arrêter à certains moments.

Quand a-t-on recours à la chirurgie ?

La chirurgie fait partie de l’arsenal thérapeutique dans les maladies inflammatoires de l’intestin dont la maladie de Crohn. De plus en plus, elle est réalisée à l’occasion de complications de la maladie comme les rétrécissements par exemple. En effet, l’intestin grêle a un calibre assez rétréci, et il peut, à cause de l’inflammation chronique lors d’une maladie de Crohn, développer un rétrécissement qui va causer une cicatrice. Or une cicatrice perd de sa souplesse, par conséquent, quand il y en a une dans l’intestin, on peut être amené à envisager une intervention chirurgicale.
En dehors des complications, il y a des cas où la maladie de Crohn est très localisée sur la fin de l’intestin grêle avec un petit rétrécissement et une atteinte qui fait moins de dix centimètres, par exemple. Dans ce cas là, si les médicaments n’ont pas bien marché, il est possible d’envisager une intervention chirurgicale pour enlever cette zone. Ce n’est pas négligeable mais, avec cette résection intestinale, on arrive à enlever les lésions de la maladie de Crohn, à rétablir la continuité, c’est-à-dire qu’on recoud les deux extrémités et il n’y a pas de conséquence fonctionnelle. Le risque est que la maladie revienne mais il y a des stratégies pour la dépister et adapter le traitement en fonction de la récidive éventuelle.
Dans la situation que l’on vient de voir, la chirurgie a beaucoup de bénéfices attendus et peu de risques parce qu’il n’y aura pas de conséquence fonctionnelle. Par contre, si quelqu’un a une maladie très étendue sur l’intestin grêle et sur le côlon, la chirurgie peut avoir un impact sur les symptômes quotidiens. A ce moment-là, les symptômes seront liés au fait qu’on a coupé des parties de l’intestin qui ont un rôle et par conséquent il peut y avoir plus de selles ou des carences si certaines vitamines sont moins bien absorbées parce qu’on a enlevé des segments du tube digestif. Dans ces cas difficiles, les interventions chirurgicales ont un impact sur la qualité de vie du patient.
Le plus souvent, quand on réalise une chirurgie sur l’intestin dans la maladie de Crohn, on coupe la partie malade et on recoud les deux extrémités. Il peut arriver que, dans l’urgence, on ne puisse pas recoudre les deux extrémités parce que la couture et un peu dangereuse. Dans ce cas là, on peut être amené à faire une poche temporaire, une stomie, et on coud l’intestin à la peau. C’est un peu difficile de s’imaginer ça mais ce sont des traitements le plus souvent temporaires et dans la majorité des cas on obtient un bon résultat.
Ainsi, parfois, on est contraint de passer à la chirurgie parce que la maladie a donné des complications. La décision de chirurgie est bien sûr prise avec le patient et, encore une fois, on évalue les bénéfices attendus et les risques, c’est-à-dire les conséquences pratiques de cette opération.
L’objectif des médecins est d’éviter la chirurgie dans la mesure du possible. Mais la chirurgie peut garder sa place dans des situations très spécifiques. Elle ne doit pas être diabolisée : elle peut rendre service.

Quels sont les règles hygiéno-diététiques quand on a une maladie de crohn ?

Dans la mesure du possible, quand on a une maladie de Crohn, il faut garder une alimentation équilibrée. Il faut manger parce que l’amaigrissement a des conséquences en termes d’énergie et de fatigue.
On n’a aucune preuve que des aliments favorisent l’inflammation ou protègent contre l’inflammation, donc il n’y a pas de raison de faire des restrictions alimentaires dans l’idée que ça va moduler l’inflammation dans l’intestin.
Par contre, quand le patient est en poussée, on peut être amené à proposer un régime car les symptômes peuvent être majorés par certains aliments. C’est le cas, par exemple, si le calibre de l’intestin est rétréci. Le fait de manger des fibres va favoriser des impactions (et donc les douleurs) et le transit va avoir plus de mal à se passer dans ces zones de rétrécissement. Et s’il y a une diarrhée importante, par exemple avec une atteinte du côlon, le fait de manger plus de fibres, de légumes, de résidus, peut majorer le nombre de selles. Dans d’autres cas, au contraire ce sera très utile d’avoir plus de fibres.
Voici les règles diététiques à adopter :
• Manger, même dans les périodes difficiles, de façon à éviter de perdre du poids ;
• Ne pas avoir de restrictions non rationnelles ;
• En poussée, envisager avec son médecin un régime pour les patients qui ont des rétrécissements car le fait de manger des résidus peut favoriser des douleurs et éventuellement des obstructions.
En parallèle de ces règles diététiques, il est bon d’envisager l’arrêt du tabac.

Que penser des pro-biotiques ?

La maladie de Crohn est liée à une réponse anormale du système immunitaire vis-à-vis des bactéries présentes dans l’intestin. L’idée des pro-biotiques est d’apporter des bactéries bonnes pour la santé. On sait qu’il y a des bonnes et des moins bonnes bactéries. D’ailleurs, dans la maladie de Crohn, on isole des bactéries pro-inflammatoire en quantité un peu plus importante que dans la population générale ; certaines données suggèrent qu’il y a un déficit en certaines bactéries plutôt protectrices. Les pro-biotiques étaient donc un grand espoir. Malheureusement, les pro-biotiques, même si ils sont conceptuellement très intéressants, n’ont pas encore fait la preuve de leur efficacité, sauf dans des situations très spécifiques. Certains médecins aimeraient pouvoir conseiller ce genre de traitement, mais il n’y a pas de preuve scientifique de leur efficacité, ce qui arrivera peut-être, mais il faut que l’on identifie mieux les souches bactériennes qui pourraient avoir un effet protecteur.

Le stress joue-t-il un rôle dans la maladie de crohn ?

Il n’y a aucune preuve scientifique montrant que le stress peut déclencher une inflammation ou des poussées. Les seules études qui ont été faites dans ce domaine sont des études rétrospectives où on demande aux malades : « Au fait, vous n’avez pas été stressé ces derniers temps ? ». Tout le monde répond : « Oui, j’ai eu un stress ces derniers temps ». Par contre, la maladie donne du stress parce qu’elle génère de l’incompréhension et de la détresse à cause des symptômes. La maladie a par ailleurs un retentissement sur les loisirs, sur la vie professionnelle ; les patients doivent se battre au quotidien. C’est évident que cela peut générer du stress chez les patients.
Il faut bien avoir en tête que le stress ne déclenche pas l’inflammation : les patients ne sont pas responsables de leur maladie, leur psychisme n’en est pas responsable. Il faut dédramatiser et ne pas faire rentrer dans la tête des patients ou de leur entourage qu’il y a quelqu’un ou une situation qui est coupable. Et il ne faut pas renoncer à certains métiers, à certaines passions par peur de générer du stress. C’est un message très important.

Quels sont les grands principes de traitement de la maladie de crohn ?

Le traitement doit être adapté au cas par cas. Il est nécessaire, dans la mesure du possible, de contrôler cette inflammation, d’éviter les complications de la maladie et d’éviter la chirurgie. L’objectif est d’avoir une qualité de vie la plus proche possible de la normale, en particulier dans les périodes de poussées, d’inflammation. Cela implique de contrôler l’inflammation avec des outils raisonnables, au cas par cas : on doit utiliser les bons outils pour contrôler l’inflammation.
Autre principe : le patient doit comprendre son traitement et pourquoi il doit le prendre. Comprendre quels sont les objectifs, dans quel délai le traitement va marcher, afin de ne pas générer d’incompréhension. Les patients doivent comprendre qu’on ne prend pas uniquement un immunosuppresseur quand on ne va pas bien car l’intérêt d’un traitement de fond est de contrôler de façon durable l’inflammation. La communication avec le médecin est très importante : établir des objectifs, analyser les périodes où le traitement a été bien pris et moins bien pris. Ce sont des points essentiels qui doivent être abordés : qu’est-ce que j’attends du médicament ? Pourquoi je le prends ? Qu’est ce que je dois surveiller ?
Dernier principe : les patients sont acteurs de leur traitement. Quand on a une maladie de Crohn, on a une probabilité assez élevée de prendre à un moment un médicament immunosuppresseur ou un anti-TNF au cours de sa vie. Il est donc important de mettre à jour ses vaccinations, de rechercher certaines infections comme la tuberculose : ça permet de gagner du temps. Les patients doivent être vraiment impliqués dans les choix de traitement, dans la prise des traitements et dans les objectifs que l’on souhaite atteindre. Quand on prend un médicament, il peut mettre un peu de temps pour agir, il faudra peut-être passer à un deuxième traitement. C’est pour cela que la relation entre le malade, celui qui est concerné, et les médecins qui sont là pour le conseiller, est très importante.
 

Les autres vidéos

vous n'êtes pas seul AbbVie
Avec le soutien  AFA ANGH CREGG GETAID SNFGE