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Pr Jacques Cosnes - Gastro-entérologue

à l’affiche : Maladie de crohn et tabac

Cigarette / Maladie de Crohn / Tabac

questions abordées

Quel rôle joue le tabac dans la maladie de crohn ?

On connaît bien le rôle du tabac. Le tabac, c’est le facteur d’environnement que l’on a identifié dans la maladie de Crohn. C’est même presque le seul : les autres facteurs d’environnement ont un rôle accessoire. D’une part, le tabac facilite le déclenchement de la maladie de Crohn, par exemple, on estime que quelqu’un qui fume a deux fois plus de chances de développer la maladie que quelqu’un qui ne fume pas. D’autre part, lorsque la maladie est constituée, le tabac aggrave la maladie, notamment le tabac facilite la survenue des poussées, facilite la récidive post-opératoire et a des effets négatifs tout au long de la maladie.

Quel lien existe-t-il entre tabac et maladie de crohn ?

On s’est aperçu du lien entre tabac et maladie de Crohn un peu par hasard : c’est une étude « cas-témoins » qui avait étudié différents facteurs dans la recto-colite hémorragique (RCH) où les sujets ayant une recto-colite hémorragique avaient été utilisés comme témoins sur une étude pour autre chose. Et les auteurs se sont aperçus que les patients ayant une RCH fumaient moins. C’était une première découverte. Suite à ça, les scientifiques se sont intéressés au tabac dans la maladie de Crohn et ils se sont aperçu absolument du contraire, c’est-à-dire que les sujets qui ont une maladie de Crohn fument plus que la population générale.
Le pourcentage de personnes atteintes de la maladie de Crohn et qui fument est d’environ 40 à 50 % selon les pays et selon les études.
Le tabac a un effet pro-inflammatoire, il facilite l’inflammation et par conséquent, il aggrave. C’est une règle dans toutes les maladies inflammatoires. En effet, le tabac aggrave aussi la polyarthrite rhumatoïde, le tabac aggrave le lupus. Donc, ce n’est pas une caractéristique de la maladie de Crohn. Ce qu’il faut bien comprendre dans le tabac est que le fait de fumer va augmenter la concentration en oxyde de carbone dans le sang. Lorsqu’on a beaucoup d’oxyde de carbone dans le sang, nos tissus sont moins bien vascularisés, reçoivent moins bien l’oxygène et sont plus réactifs, s’inflamment plus facilement.

Les hommes et les femmes sont-ils égaux face au tabac ?

Les hommes et les femmes ne sont pas du tout à égalité. Les hommes sont moins fragiles, c’est-à-dire que pour la même dose de tabac le dégât entrainé par le tabac va être plus marqué chez la femme que chez l’homme.

La quantité de cigarettes fumées joue-t-elle un rôle ?

C’est une excellente question, très souvent posée par les fumeurs. Et nous avons étudié ce point de façon très précise : malheureusement, il n’y a pas de dose seuil. C’est vrai que l’effet du tabac est dose-dépendant, c’est-à-dire que vous allez avoir plus d’effets négatifs si vous fumez davantage. Mais fumer un peu est dangereux dans la maladie de Crohn, c’est-à-dire qu’on a montré que quelqu’un qui fumait une à dix cigarettes par jour était exposé à plus de poussées, plus de chirurgie et plus de récidives. Donc, non il n’y a pas de dose seuil : peut-être qu’une à deux cigarettes par jour c’est néfaste.

Y’a-t-il une différence entre cigarette et cigare ?

On admet qu’un petit cigare correspond à quatre à cinq cigarettes. Donc, le cigare c’est pire que la cigarette.

L’ancienneté du tabagisme joue-t-elle un rôle ?

L’ancienneté du tabagisme ne joue pas de rôle et ça, c’est un message très important, c’est-à-dire que le fumeur qui s’arrête se retrouvera dans la même situation qu’un non-fumeur, comme s’il n’avait jamais fumé. Et les années qu’il a passées à fumer sont oubliées par le Crohn. Autant elles ne sont pas oubliées en ce qui concerne le risque du cancer du poumon mais pas dans le Crohn. Lorsqu’on s’arrête de fumer, on obtient un bénéfice assez rapide.
À la différence de maladies cardiovasculaires, le bénéfice va être rapide : dans l’année qui suit l’arrêt du tabac.

Qu’en est-il du tabagisme passif ?

Tout dépend de la quantité du tabagisme passif, un tabagisme passif avec une certaine exposition, ça équivaut à deux à trois cigarettes par jour. Or deux à trois cigarettes par jour, c’est peut-être néfaste. Il y a quelques études quand même sur le tabagisme passif : elles donnent des résultats un peu contradictoires, car tout dépend de l’exposition en réalité.
Le conseil que l’on peut donner dans les familles quand les enfants sont atteints de maladie est d’éviter que les parents fument ; il faut éviter toute exposition au tabac et même légère.

Comment le tabac agit-il sur l’organisme ?

Le mécanisme qui entraîne le déclenchement de la maladie et les mécanismes qui entraînent l’aggravation de la maladie sont probablement les mêmes.
Le fait de fumer ne fait qu’augmenter par deux le risque de la maladie de Crohn. Comme vous le savez, ce risque est quand même relativement modeste : il est de l’ordre de un pour mille, on admet qu’un sujet sur mille fera une maladie de Crohn. Le fumeur a deux chances sur mille de faire un jour une maladie de Crohn. Donc, pas d’inquiétude particulière. Une personne qui a une diarrhée anormale, doit consulter son médecin pour qu’il l’examine et qu’il voit, avec elle, quelles explorations sont nécessaires.Quand on a une maladie, on prend des médicaments pour soigner cette maladie. Il faut considérer qu’un patient qui a une maladie de Crohn et qui fume doit prendre comme médicament l’arrêt du tabac, il doit le concevoir comme une intervention thérapeutique.

Bénéfices de l’arrêt du tabac

Quand on arrête de fumer, il ne se passe rien dans l’immédiat, sinon les difficultés du sevrage tabagique. Mais en ce qui concerne la maladie elle-même, il y a un certain bouleversement, car il faut que la muqueuse intestinale reprenne une activité anti-inflammatoire, etc. et cela prend du temps. Le bénéfice sera obtenu seulement au bout d’un an. Et au cours de cette année de sevrage tabagique, c’est quand même une année un peu « chaude » dans laquelle il peut se passer des choses.
Cela concerne l’ensemble des fumeurs. Le bénéfice que l’on va avoir au bout d’un an n’est pas tout à fait immédiat et au début, il y a un bouleversement qui peut parfois hâter la survenue d’une complication. Donc, il faut bien avoir les yeux rivés sur l’année après le sevrage tabagique.
J’ajoute qu’un sevrage tabagique n’est vraiment gagné qu’au moins un an après la dernière cigarette fumée.

Arrêter de fumer, pas si simple : que faire? quand? avec qui ?

Le pourcentage de patients ayant une maladie de Crohn qui s’arrête de fumer n’est pas différent de celui de la population générale. Il est de l’ordre de 10 %. C’est un message important pour les médecins : peut-être que les médecins ne mettent pas une pression suffisante sur l’arrêt du tabac dans la maladie de Crohn quand on compare aux chiffres que l’on a après un infarctus du myocarde. Concernant ce que l’on peut faire pour aider les malades qui ont envie d’arrêter de fumer et qui n’y arrivent pas, il faut les convaincre et les motiver. Une fois que l’on a obtenu la motivation on finit par y arriver. Il ne faut pas que le malade se désespère parce qu’il a fait plusieurs tentatives infructueuses. On arrive exceptionnellement à s’arrêter lors de la première tentative, c’est souvent après deux ou trois tentatives. Donc, chaque tentative est un pas vers l’arrêt du tabac et il faut maintenir le cap et accepter que l’on puisse rependre le tabagisme pendant quelque temps et puis réessayer et ainsi de suite.
Il y trois moments clés pendant lesquels les malades doivent envisager d’arrêter de fumer pour de bon:
• Chez la femme, c’est la grossesse parce que la femme est très consciente du risque qu’elle fait prendre à son bébé en fumant. Le danger, c’est la reprise du tabac après l’accouchement, il faut être vigilant ;
• Le deuxième moment, c’est la chirurgie, car un malade qui est opéré – les patients de la maladie de Crohn vont être opérés de façon très fréquente au cours de leur vie – la maladie devient présente dans sa chair et ce moment est un moment clé pour l’arrêt du tabac parce qu’on est obligé de s’arrêter de fumer quand on vient d’être opéré. Il y a donc déjà deux à trois jours de sevrage incontournables, il faut rester sur cette lancée et écouter les conseils du chirurgien ;
• Le troisième moment, c’est le moment de l’établissement du diagnostic. A la première consultation chez le gastro-entérologue, ce conseil est donné très fermement et un conseil ferme au moment d’un diagnostic est un très bon conseil pour la suite.
Ce sevrage doit se faire de façon accompagnée et c’est vrai que pour le gastro-entérologue, c’est difficile, car d’une part ce n’est pas son métier et d’autre part ça demande une disponibilité que le spécialiste n’a pas toujours. Il y a deux pistes. La première piste, c’est le médecin généraliste. Il y a des médecins généralistes qui sont très impliqués dans le sevrage tabagique. Et donc si le généraliste est intéressé, le patient peut se faire aider par son médecin généraliste. La deuxième piste, c’est les consultations d’aide au sevrage tabagique qui sont des consultations qui se mettent en place un peu partout en France et qui constituent de très bonnes aides pour le sevrage, par des gens qui sont très spécialisés et très compétents.Quand on arrête de fumer, il faut viser un arrêt total du tabac, pour deux raisons: • D’une part, le gros fumeur qui diminue sa consommation fume davantage, c’est-à-dire qu’il va fumer la cigarette jusqu’à la moitié du filtre et il va surtout inhaler beaucoup plus profondément de façon à recevoir la quantité de nicotine à laquelle il est habitué. Donc, en fait, le fumeur qui passe dix à cinq cigarettes par jour ne diminue pas réellement son intoxication ;
• D’autre part, même si on fume un tout petit peu, le caractère néfaste sur la maladie persiste.

Craintes et questions des patients sur l’arrêt du tabac

La crainte de grossir suite à l’arrêt de fumer est fondée et en particulier, c’est un souci des femmes. On sait que les femmes de plus de 40 ans, grosses fumeuses, c’est-à-dire fumant plus d’un paquet par jour, sont plus exposées à la prise de poids suivant l’arrêt du tabac, la moyenne étant de cinq kilos au cours du sevrage. Donc, il faut connaître ce problème et l’encadrer par deux moyens. D’une part, mettre en route de façon un peu décalée un régime hypocalorique, et d’autre part, il y a des médicaments qui permettent de prévenir la prise pondérale et quelques médicaments qui permettent surtout de la différer. Très souvent, cette prise de poids post-tabagique est limitée dans le temps, c’est-à-dire elle se fait surtout au début et puis peu à peu, lorsque les gens reprennent une vie normale et ne sont pas fumeurs, ils reviennent à leur poids antérieur, un petit peu au-dessus souvent, mais un à deux kilos au-dessus, pas cinq kilos au-dessus.

Quand voit-on les bénéfices de l’arrêt du tabac ?

Encore une fois, le bénéfice de l’arrêt du tabac n’est pas immédiat c’est-à-dire que toute la période de sevrage est quand même une période un peu « chaude ». Mais disons qu’au moins un an après la dernière cigarette, oui le bénéfice va être vu au niveau des poussées puisque le risque de poussées va diminuer de façon très nette, presque divisé par deux. Le risque d’être opéré diminue, le risque de récidiver si jamais on a été opéré diminue. C’est vrai que ce ne sont pas des choses qui se voient tous les matins devant la glace, mais ce sont des choses qui se voient lorsqu’on regarde la maladie, dans son évolution, sur quelques années.

Les aides au sevrage tabagique

D’abord, les fumeurs sont souvent des déprimés qui s’ignorent. Lorsqu’on étudie une population de fumeurs, on trouve beaucoup plus de déprimés que dans la population normale. Et l’arrêt du tabac va augmenter la dépression parce que la nicotine est un antidépresseur. Donc, tout à coup on leur supprime leur médicament antidépresseur, alors évidemment ils sont moins bien et cette phase de dépression peut durer plusieurs mois. Elle aussi, il faut la connaître et il faut la traiter et la prétraiter, c’est-à-dire que souvent il faut débuter le traitement antidépresseur au moment du sevrage, voire un petit peu avant.
Il y a des médicaments pour cela et c’est pour ça que c’est tout un art la tabacologie et on comprend que cela devienne une spécialité, car le problème de la prise de poids existe, le problème du syndrome dépressif existe et puis il y a des tas de petits problèmes qui peuvent apparaître (le reflux, la sinusite).
Il faut utiliser sûrement les substituts nicotiniques. Dans mon expérience, les plus faciles sont les timbres : on ajuste la dose à la consommation du sujet c’est-à-dire que quelqu’un qui fume un paquet de cigarettes par jour, on va lui donner un timbre à 21 mg – vous savez qu’une cigarette c’est à peu près 1 mg de nicotine. Et ensuite, cela permet d’ajuster la dose pendant un mois et ensuite de diminuer progressivement au cours des deux mois suivants. Les substituts nicotiniques, c’est très bien, il faut les encourager. Il faut bien dire aux malades que, même avec un substitut nicotinique, ils peuvent quand même fumer une cigarette de temps en temps si jamais ils ont un besoin très pressant. C’est une aide précieuse, car cela supprime un peu la dépendance physique.
Pour savoir si on est dépendant au tabac, il y a des outils qui permettent de mesurer les niveaux de dépendance, des tests assez simples qui portent sur la quantité de cigarettes que le sujet fume chaque jour et puis l’heure de la première cigarette. Si on fume dans la demi-heure qui suit le réveil, c’est qu’on est très dépendant. De la même façon, si on ne peut pas passer une soirée sans fumer, c’est qu’on est dépendant. Ces tests aident à situer au départ le niveau de dépendance pour ajuster la dose de substitut nicotinique etc.

Complications de la maladie à l’arrêt du tabac

Il existe des cas au cours desquels le sevrage tabagique va faire apparaître des lésions de type recto-colite hémorragique chez un patient ayant une maladie de Crohn. Il peut arriver, lors du sevrage tabagique d’un patient ayant une maladie de Crohn authentique, qu’il développe des lésions de type recto-colite qui le fasse saigner. C’est très rare, mais ça existe. Cela doit arriver à 2 ou 3 % des patients au maximum.

Quels sont les messages clés de ce rendez-vous d’expert ?

Dans une maladie qui est une maladie de toute la vie, l’implication personnelle en tant que malade est très importante. Et il y a une chose que l’on peut faire en tant que malade, c’est agir sur le tabac par exemple, sur les facteurs d’environnement directs. C’est la première chose.Le bénéfice n’est pas immédiat, mais il est très clair à long terme donc c’est très important. Et de toute façon, s’arrêter de fumer c’est bon les poumons, pour le cœur, les artères, etc.
Il n’y a pas de doutes : c’est la possibilité pour le malade de s’impliquer sur le pronostic de sa maladie.
 

Le tabac et la maladie de Crohn

La maladie de Crohn est une affection de longue durée touchant souvent des sujets jeunes avec des conséquences importantes sur la vie quotidienne, le projet professionnel et la vie familiale. Dans cette maladie digestive, il a été démontré que l’intoxication tabagique avait des effets négatifs très particuliers. En effet, le tabac multiplie par 2 le risque d’être atteint de la maladie et il agrave le cours évolutif de la maladie.

Les patients fumeurs ont des poussées plus rapprochées, des récidives post-chirurgicales plus rapides et la nécessité plus fréquente d’un traitement immunosuppresseur que les non-fumeurs. Inversement, l’arrêt du tabac a un effet très favorable : Un an après le sevrage, l’évolutivité de la maladie et les recours thérapeutiques diminuent, comme si les patients n’avaient jamais fumé, et ce résultat favorable perdure des années.

Le sevrage tabagique est donc devenu une partie intégrante de la prise en charge de sa maladie de Crohn.

N’hésitez pas à en parler à votre médecin généraliste ou à votre gastro-entérologue pour qu’il vous accompagne dans l’arrêt du tabac.

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